Arte – Vincent Van Gogh
Pubblicato sulla rivista “Il Bollettino”, n°22, Dicembre 1990
Alcune considerazioni sul significato del cambiamento in psicoterapia: un progetto sperimentale per la rilevazione degli indicatori esplicativi del cambiamento(1).
T. RAGUSA (*) – A. MOSCONI (**)
Molta della letteratura sull’approccio sistemi-co-relazionale, ma anche strategico e strutturale, consiste di opere e prontuari sulla metabletica (ovvero l’arte, la tecnica di produrre il cambiamento); “sapere che cosa si vorrebbe far fare al paziente (o sistema)(2) per risolvere il suo problema”, è uno dei fondamentali momenti operativi che sintetizzano e ristrutturano le ipotesi – secondo le teorie sistemiche – e che riformulano e ridefiniscono il problema – secondo l’approccio strategico. Preferiamo non considerare l’importanza della metabletica per la riuscita della terapia, né la metabletica stessa. Intendiamo invece discutere del cambiamento in psicoterapia non relativamente a ciò che avviene nella “scatola nera” del sistema “famiglia-terapeuta” – oppure su come la famiglia reagisce ed elabora gli input sistemici-, bensì in funzione del suo presentarsi rispetto al trattamento psicoterapeutico.
Una realtà articolata
La nostra esperienza, come quella di altri operatori, ci induce a considerare un dato oggettivamente registrato: il più delle volte nella pratica clinica accade di verificare che la persona soggetto/oggetto di cure specialistiche, “sceglie” e si sottopone contemporaneamente a diverse procedure terapeutiche. Psicofarmaci, terapia di gruppo o individuale, terapia familiare o del profondo, ecc., sono esempi concreti di vettori psicoterapici concorrenti ad un unico fine: risolvere il problema-sintomo del “paziente” o, diversamente, produrre il cambiamento.
Preferiamo qui il termine cambiamento a quello di risoluzione o guarigione del sintomo, per specifici motivi legati al paradigma sistemico e per il modo in cui intendiamo affrontare l’argomento.
La sostanziale giustificazione di questa scelta è rintracciabile nella connotazione stessa di guarigione nel senso che, benché essa pervenga al cambiamento positivamente inteso e concretamente realizzatosi, trova la sua esplicazione nel referente “malato – cure ad esso mirate”. Il terapeuta sistemico, al contrario, opera ed agisce il suo intervento sul sistema e non direttamente sul portatore del sintomo; nella sua visione di insieme, sono gli elementi sovrastanti e sottostanti fra i componenti familiari – simmetrie, complementarietà, doppi legami, e altro – oggetto della sua perizia, è lavorando su questi che tenta di raggiungere l’obiettivo di fondo. Secondo una impostazione di tipo semplice o lineare, al sintomo si associa incontrovertibilmente un contesto problematico generato da esso, e solo la sua remissione può riabilitare; diversamente, nell’ottica sistemica è il contesto relazionale familiare che genera il sintomo che a sua volta produce un contesto (nel sistema) caricaturale al precedente e forse per questo apparentemente diverso. A meno quindi di trasporre il sintomo dal singolo all’intero sistema, e provvedere così ad una nuova diagnostica-prognostica – a meno di tutto ciò – per un sistemico il solo concetto di guarigione (o remissione del sintomo) è tanto più esiziale di quanto non sia la medicina occidentale per uno stregone indiano.
Chiarita la natura della nostra scelta, alcuni quesiti si pongono immediatamente: a) che cosa significa cambiamento in psicoterapia e, b) rispetto a quale mappa teorica considerarlo? c) È necessaria una definizione chiara e univoca, oppure d) sono necessarie tante definizioni tante quante le branche della psicoterapia? e) Come rilevare correttamente il suo verificarsi?
Le risposte non sono immediate come le domande, ciononostante è utile che quest’ultime siano ben formulate. Il primo interrogativo è complesso e non perchè è duplice, bensì per la quantità di risposte che potrebbe addurre. Con un esempio chiariamo il perchè. Se in una stanza “perfettamente” arredata modifichiamo la disposizione dei mobili, a seconda del punto di vista di più osservatori potremmo ottenere tanti significati di cambiamento in misura minore o uguale al numero degli osservatori stessi. Una persona potrebbe osservare che non c’è stato nessun cambiamento poiché gli oggetti, in essa contenuti, mantengono la loro funzione: il letto (ad esempio) ha per questa l’identica funzione di prima e così pure l’armadio e gli altri oggetti presenti nella stanza. Per un altro osservatore il cambiamento può non essere inteso in modo funzionale ma strutturale per cui il fatto che la nuova disposizione risulti, ad es., più armoniosa ha un significato migliorativo. Un altro invece tiene conto delle relative distanze degli oggetti e per ciò osservare che sono le stesse di prima e per questo non esiste per lui un mutamento. E, in fine, per un bambino può essere vissuto come una “rivoluzione” rispetto ai propri punti di riferimento e di stabilità nel contesto. Ma oltre ai molteplici punti percettivi e cognitivi che si possono esaminare rispetto ai più e diversi spettatori del nostro ipotetico proscenio, arriviamo ad una constatazione e cioè: se il cambiamento fosse stato agito da ognuno degli ipotetici osservatori, essi sarebbero tutti pervenuti ad una chiara idea del cambiamento dando così un preciso significato ad esso. Allora il “funzionalista” avrebbe operato in modo che il letto avesse anche
la funzione di divano e l’armadio di libreria: e diversamente, per il bambino avrebbe acquistato un significato ben preciso se al cambiamento diffuso operato dagli altri avesse partecipato lui stesso.
Definizione di cambiamento e suo costrutto
Pensiamo che la nostra convinzione circa il fatto di non poter assegnare un previsto significato al concetto in discussione sia condivisa da tutti anche se crediamo possibile dare una definizione generale di cambiamento. Crediamo infatti che esso possa così definirsi: è un processo (continuo o discreto) che porta una cosa “dall’essere” al “dover essere”.
In psicoterapia non è possibile non considerare il cambiamento come un processo così come non è possibile trascurare l’intenzionalità. Anche se l’errore e/o l’imprevisto accadono, in ogni psicoterapia si avvia comunque un processo di interventi ognuno dei quali mira a raggiungere un certo scopo: inibizione del sintomo, produzione dell’insight, ecc…
Consapevoli del fatto che la nostra definizione è solo di tipo formale e vuota di peculiari significati di cui ogni teoria è ricca; consapevoli inoltre che ogni tentata soluzione di colmare il vuoto dipende non solo dal cultore di quel modello ma da più e puntuali definizioni in merito che mettano appunto d’accordo i teorici e gli operatori che ne fruiscono; consapevoli di tutto ciò, ci adopereremo a tal fine con la speranza di riuscire anche solo parzialmente nel nostro intento.
Con riferimento alla definizione data, è per noi molto importante considerare i due termini “essere/dover essere” riferiti ad un contesto, e che il loro significato si configuri all’interno e non al di fuori di esso. Più chiaramente, l’uno “l’essere” traduce un concetto di qualità o caratteristica saliente di “quel” contesto.
L’aspetto generico della definizione e la succinta delimitazione dei due termini in essa presenti ed appena qui discussi, introduce la possibilità di una definizione ristretta così formulabile: nella terapia familiare intendiamo il cambiamento un processo (continuo o discreto) che porta un sistema dall’essere al dover essere.
Ora, la peculiarità dell’ “essere” indica ancora una qualità o caratteristica saliente di quel contesto (sistema) ma in più contiene la storia dei successi e fallimenti relativamente alla propria organizzazione e delle tentate soluzioni interne per risolvere il sintomo (o problema). La “storia” è ovvio non muta rispetto al processo terapeutico, in essa però è inscritto il sistema al presente, le modalità relazionali, gli eventi significativi dei comportamenti, delle comunicazioni e altro ancora, che descrivono la famiglia e la proiettano nel modello sistemico con un angolo di rifrazione variamente ristretto o ampio, a seconda che si consideri un subsistema o, al contrario, la famiglia allargata.
Il “dover essere”, invece, esprime il sistema in terapia che in qualità di strumento richiesto dalla famiglia per risolvere il “problema”, rappresenta l’inizio e il proseguimento di una transizione o ristrutturazione del problema; e non significa e non costituisce delle norme comportamentali che il terapeuta “somministra” al sistema; si riferisce e significa invece che le risorse strutturali non ancora poste in essere sono lì, da qualche parte ancora non realizzate.
Abbiamo detto che il “dover essere” esprime il sistema in terapia, e più sopra abbiamo evidenziato il concetto in esso racchiuso di intenzionalità. Ci serviamo di un’immagine per chiarire ciò che intendiamo.
Esistono situazioni di fatto problematiche con le quali alcuni sistemi convivono da più o meno tempo e nelle quali si sviluppano picchi di crisi di massima intolleranza in alternativa a periodi precariamente stabili. Le “pulsazioni” emotive che scaturiscono dalle forti crisi che il sistema attraversa si diversificano e intensificano a seconda del coinvolgimento dei singoli membri familiari, ma anche dal ruolo che essi rivestono nonché da chi si presume essere la causa di tanta frustrazione, esasperazione, malcontento, ecc. Benché ognuno di questi soggetti vede nell’ “altro” o negli “altri” i responsabili di tanta aberrazione, succede però che si determini una comunità di idee tale per cui esiste “il/la paziente” o colui/colei che crea il disagio. Trascuriamo di considerare come il sistema cerchi di porre autonomamente rimedio a tal fatta di cose, trascuriamo anche chi è il membro che si attiva per una richiesta di terapia familiare, e consideriamo invece che da tutta la faccenda è scaturito quello che definiamo il paziente designato (o comunque chi è considerato la “causa” del problema). È con esso ed a causa di esso che il sistema giunge in terapia e non è inverosimile pensare che parallelamente alla decisione di fare terapia esiste un’idea da parte del sistema di come le cose dovrebbero essere. A questo stadio il “dover essere” esprime un ideale non realizzato che è la proiezione immaginifica del disastrato presente; sempre in questa fase si determina l’intenzione di conseguire l’idea in sé. Non a caso alla domanda che il terapeuta rivolge ai singoli membri familiari “Cosa accadrebbe se il sintomo migliorasse”(4), seguono risposte per così dire campionarie del tipo: “Sarebbe una cosa meravigliosa, stupenda, formidabile, ecc.” (ibidem). Ma oltre agli aggettivi che in certo qual modo sono il termometro del dover essere, la costellazione del cambiamento desiderato dal sistema sta al paziente designato.
Sempre considerando il momento di entrata in terapia, ma spostando la nostra attenzione dal sistema al terapista, il concetto di “dover essere” assume non un significato diverso bensì un significato ad un diverso livello nel senso che il disegno concettuale (il dover essere) del terapista non sta solo al paziente designato, bensì nel sistema.
Si formano per così dire due laterali “dover essere”: uno rispetto all’intenzione del sistema, l’altro rispetto all’intenzione del terapeuta. Questo aspetto, diciamo pure artificioso perchè desunto dall’a priori terapeutico, diviene ancor più rilevante qualora si debba decidere – in chiusura di terapia – se c’è stato cambiamento. Vale a dire, dal punto di vista del sistema, quale costellazione di comportamenti deve cambiare perché il sistema riconosca un cambiamento? E per l’altro aspetto, quali patterns il terapista ritiene fondamentali per considerare avvenuto un cambiamento? Nonostante le risposte devono di volta in volta essere rinviate al singolo caso, in generale presupponiamo esistere tre aree parametriche condivisibili: a) quella clinica (assenza di sintomi), b) la istituzionale terapeutica (farmaci, terapie, ricoveri), c) quella sociale (studio, lavoro, vita relazionale).
All’interno di queste aree non solo il sistema trova il referente oggettivo per indicare l’assenza o la presenza di un cambiamento, può altresì sviluppare un confronto congiuntamente a “quel” dover essere che porta in terapia il quale s’è visto qualifica (o definisce) la direzione del cambiamento desiderato: premessa per il contratto terapeutico e “soggetto” decisivo dell’assolvimento di tale contratto.
In primis, ricaviamo che l’idea di essere/dover essere ci riconduce a due particolari della terapia familiare: l’hic et nunc su cui lavora il terapeuta e quello di terapia breve. Relativamente all’ultimo aspetto citiamo Fish(6)Nelle terapie di ricostruzione della personalità, per es., si ricorre a un non meglio definito criterio di normalità (si parla di “adattamento non nevrotico alla realtà”), oppure di crescita personale. Quando i criteri sono vaghi, è facile che la conclusione venga sempre rinviata perchè non si riesce a capire bene se l’obiettivo è stato raggiunto o no. Il terapeuta che desidera condurre il trattamento in tempi brevi, al contrario, dovrà tenere sempre ben presenti e la lamentela originale e l’obiettivo del trattamento stesso, badando unicamente a raggiungere questo obiettivo.
Benché il compito del terapeuta sia quello di contenere e di raggiungere gli obiettivi che la stessa richiesta di intervento suggerisce, e per il quale egli è il fautore elettivo del cambiamento, il dover essere non può attuarsi come modalità pensata e finalizzata dal terapeuta ed esterna al sistema; è invece regolato, guidato da entrambi. Il riferimento alla seconda cibernetica ha implicazioni metodologiche assuntive di base che non modificano però la definizione data di cambiamento; anzi migliora l’accezione che diamo al dover essere che si tramuta, da una idea apparentemente finalistica, in un nesso circolare fra terapeuta e sistema. Inoltre non può intendersi sradicato ed estraneo all’essere, si impianta fra i due una trasformazione operante l’uno sull’altro che solo ai due estremi, inizio e chiusura della terapia, devono risultare “diversi”. Preferiamo però abbandonare ogni riferimento alla cibernetica poiché il nostro concetto di cambiamento ha implicazioni relative ad un disegno sperimentale che della teoria considera gli aspetti significativamente più utili per il tracciato empirico.
L’aspetto pragmatico dell’essere è il referente opposto ad ogni idea intimistica dell’essenza e/o dell’inconscio; riferito al sistema, l’essere incarna la storia dei comportamenti, delle relazioni e il suo funzionamento in un momento temporale che è primariamente il presente: è nel “profondo” delle relazioni e non del singolo individuo che il sistemico indaga.
Con una sola battuta diciamo che fra l’essere e il dover essere sta una mappa teorica che definisce e rapporta i termini secondo contenuti peculiari di quella mappa. La nostra, è noto, ha implicazioni contenutistiche che non si riferiscono ad un unico individuo, non sviscera le motivazioni profonde del singolo, non si arresta alla mera osservazione di “guarigione”, non ripercorrere a ritroso l’intera storia conscia – inconscia del “paziente”, non è estranea all’ambiente fisico, sociale e familiare dell’individuo, ecc. Nascite, morti, fidanzamenti, matrimoni, acquisizione di un nuovo lavoro, avvicinamento o allontanamento di parenti, ricoveri, ed altro – nel sistema ristretto o allargato – sono eventi che nella terapia familiare contribuiscono a definire ipotesi per un cambiamento nelle relazioni. Della conoscenza del verificarsi di questi eventi e della possibilità di fruirne per fini terapeutici, un sistemico che intenda controllare il mutamento come processo terapeutico, deve tenerne conto. Sono variazioni che possono influire sul paziente designato e il suo sistema. Il problema è: come controllare ciò? E, quanto queste variabili intervengono ad avvalorare o ad invalidare il cambiamento? Crediamo che la risposta sia rintracciabile all’interno della terapia e che una interrelazione fra queste variabili e il mutamento nel sistema non sia estensibile all’intero svolgimento di ricerca ma che appartenga al particolare caso in esame. Almeno noi ipotizziamo, può darsi che l’indagine sui grandi numeri non conduce proprio ad una rilevazione consistente di queste variabili (secondarie?).
Ciò che avviene nella terapia non può per noi essere motivo di attenzione poiché sono innumerevoli le variabili che condizionano il cambiamento, e qui ne sono state accennate solo alcune peraltro neanche molto significative quali possono invece essere la tipologia del sistema e la sintomatologia portata dal paziente designato – insieme alla appropriatezza degli interventi sistemici: tipo e momento, solo per fare degli esempi.
È il cambiamento, il suo presentarsi rispetto ad un delimitato arco di tempo che vogliamo indagare, insieme all’influenza di altre psicoterapie congiuntamente e in confronto a quella sistemica-relazionale. Ma come rilevare utilmente e soddisfacentemente tutto ciò?
Una proposta di indagine: come rilevare e punteggiare i dati.
All’inizio del presente articolo abbiamo accennato al fatto che il più delle volte nella pratica clinica si verificano più e diverse terapie partendo dal modello epistemologico che seguiamo. Si è già proceduto ad una distinzione e chiarificazione che il “cambiamento” assume a seconda che ci si riferisca ad una concettualizzazione o ad una altra, per cui il quesito indifferenziato “come verificare che il cambiamento è avvenuto”, si trasforma in: “all’interno e comparativamente a quale mappa teorica registrare il fenomeno cambiamento e come determinare ciò”.
In prima istanza si tratta di isolare un intervento terapeutico (quello sistemico) da tutti gli altri che possono influenzarlo qualora il sistema attui una “scelta” parallela e quindi esterna alla terapia familiare. Non potendo però concretamente impiantare un’indagine strettamente sperimentale con più gruppi di soggetti sperimentali, e relativi gruppi di controllo, vincolati da specifiche variabili di controllo determinate a priori dallo sperimentatore e da esso isolate e manipolate, proponiamo di operare – innanzitutto – una distinzione fra le famiglie il cui paziente designato è in trattamento combinato (ad es., terapia familiare più terapia psicofarmacologica e/o psicoanalitica, ecc.), e le famiglie che seguono la sola terapia familiare. (Il riferimento al p.d. che si sottopone ad altre cure, escludendo quindi un qualsiasi altro membro familiare che ne beneficia, deriva da una constatazione di fatto e cioè che il sistema che chiede la terapia familiare, la chiede in funzione del p.d. e non di altri.).
Con riferimento alle diversificate psicoterapie, aggiuntive a quella sistemica, crediamo sia possibile dedurre la loro interferenza e quale peso possono avere sui risultati terapeutici di tipo relazionale. Al riguardo, trascureremo ogni ipotesi sperimentale particolareggiata, passando invece a definire la nostra proposta di ricerca.
Compatibilmente a quanto già accennato, contrassegnamo i due momenti “sistemi in trattamento combinato” e “sistemi nella sola terapia familiare”, come segue:
I’ = sistemi in terapia familiare e individuale:
psicofarmaci
terapia di gruppo
psicanalisi
ricoveri
I” = sistemi nella sola terapia familiare
I’ e I” sono rispettivamente definiti: una la classe degli interventi terapeutici combinati o complessi, l’altra la classe degli interventi semplici o sistemici.
Anche se i trattamenti qui considerati sono molto disparati fra loro e ognuno ha effetti diversi nello “strato” psicologico (neuropsicologico o conscio/inconscio) di un individuo e/o nella struttura di un sistema, non sappiamo però se esiste una qualche interazione fra loro al verificarsi del fenomeno cambiamento. Abbiamo inteso quest’ultimo secondo l’ottica strutturale-relazionale e in questa direzione deve essere indagato; ciononostante è deficitaria una osservazione empirica che non tenga conto del possibile esercizio di altre terapie che se agiscono con metodi e fini diversi da quelli sistemici non è detto che non possano favorire (o anche sfavorire) il successo nella terapia familiare.
Assumendo l’azione combinata di due (o tre) psicoterapie come circostanze sperimentali S (= s, s2, …, sn) alle quali corrisponde un numero naturale fissato n di osservazioni su unità sperimentali distinte, il numero totale dei dati sarà 
(11); ma poiché le circostanze sperimentali sono riferite ad I’, indicheremo 
ovvero il “campione delle famiglie in trattamento combinato”.
Similmente 
, ovvero il “campione delle famiglie in trattamento semplice”, di numerosità uguale (circa) a 
.
Benché abbiamo distinto i due campioni secondo un criterio differenziale sull’influenza esercitata da più terapie in confronto ad un’unica procedura di intervento, è innegabile che entrambi i campioni devono equipararsi nella quantità e qualità diagnostica; ovvero , e devono comporsi di casi clinici simili per diagnosi ed età dei soggetti. Osserviamo inoltre che le S circostanze sperimentali in , non sono manipolabili né isolabili rispetto al contesto di terapia familiare e direttamente controllabili da uno sperimentatore – per i motivi precedentemente riportati – è però ugualmente confacente assumere come campione sperimentale in contrapposizione a che funge da gruppo di controllo.
Attraverso la metodologia qui esaminata si è proceduto solo parzialmente alla stesura dell’indagine empirica.
Volendo considerare quale impatto pratico riveste la storia clinica di un sistema per il successo della terapia familiare, distingueremo le famiglie con storie di ricoveri e/o altre terapie che nel loro iter terapeutico arrivano a fruire anche del trattamento familiare dopo aver abbandonato o no le altre psicoterapie, dalle famiglie la cui prima esperienza psicoterapeutica è legata alla terapia familiare. A tal fine, chiameremo il primo tipo di famiglie “sistemi con memoria terapeutica”, mentre il secondo tipo lo denomineremo “sistemi senza memoria terapeutica”; entrambi costituiscono due raggruppamenti facenti naturalmente parte dei due campioni , e . Più specificatamente, nel campione degli interventi combinati non si esclude che possano rientrare i sistemi senza memoria terapeutica qualora questi sistemi attuino una “scelta” terapeutica contemporaneamente a quella sistemica; analogamente, non si esclude che sistemi con memoria terapeutica non possano non rientrare nel campione degli interventi semplici se al momento del trattamento terapeutico familiare hanno abbandonato ogni altra forma di psicoterapia. È quindi chiaro che la classificazione di un sistema – sia esso con o senza memoria terapeutica – rispetto all’uno o all’altro campionamento, dipenderà dalle “scelte” che quel sistema opererà durante il periodo del trattamento familiare.
Diamo ora una rappresentazione grafica di quanto discusso:
|
campione degli interventi combinati ovvero campione sperimentale. | classe dei sistemi senza memoria terapeutica | classe dei sistemi con memoria terapeutica |
|
campione degli interventi semplici ovvero gruppo di controllo. | classe dei sistemi senza memoria terapeutica | classe dei sistemi con memoria terapeutica |
In un apposita “scheda di rilevamento dati” vengono registrati tutti i dati relativi al paziente designato nonché la composizione del sistema ed altri eventuali pazienti in esso presenti. Tale registrazione risulterà poi utile per una più adeguata classificazione appartenente all’uno o all’altro dei due raggruppamenti sopra considerati in e .
I due raggruppamenti di sistemi con o senza memoria terapeutica e i relativi confronti combinati all’interno e fra e dovrebbero servire ad una valutazione del tipo “se e quale peso clinico” possiede il trattamento sistemico-relazionale in confronto ad altri; anche se ci rendiamo conto che un confronto di questo genere risente di più significative tendenze (delle quali bisogna tener conto) a seconda che consideriamo la durata e la frequenza degli interventi precedenti, il tipo e il momento in cui sono stati effettuati. Rimane però l’interesse di osservare se esiste una qualche relazione fra gli insuccessi delle altre terapie e l’arresto – in una qualche parte del sistema – al cambiamento o se l’insuccesso invece scaturisce da note o ignote circostanze o fatti che comunque non dipendono dal contesto familiare.
Infine, aggiungiamo che l’operazione distintiva sulla presenza o assenza di una memoria terapeutica potrebbe, ad esempio, essere utile nel futuro per rilevare (indirettamente) l’avanzamento e quindi la diffusione che la terapia sistemica – come prima modalità di intervento – potrà (o no) avere su altre psicoterapie.
Una strategia sperimentale per individuare i marcatori del cambiamento.
Veniamo ora a discutere dell’aspetto più stringente e complesso della trattazione: come rilevare il cambiamento.
Non si dice nulla di nuovo quando si afferma che la presenza (o assenza) di un cambiamento scaturisce dal confronto tra il prima e il dopo di una terapia – o tra l’inizio e un momento focale del processo terapeutico – se a questa idea non si assegnano particolari e significativi indicatori o marcatori che contraddistinguono e rendono significante l’asserzione.
Sia che ci si riferisca ad un sintomo organico che funzionale, invariabilmente, ogni sintomo investe una qualche area delle operazioni umane: un’area (ma anche molteplici aree) più o meno diffusa a seconda della gravità o aberrazione. Esempi concreti sono una scarsa o mancata produzione scolastica, lavorativa, sociale, affettiva, sessuale, di autonomia, di scelte, e altro. Per molti terapisti il ripristino di queste aree e quindi l’effettiva agibilità del soggetto su di esse è un segno, una connotazione positiva del successo della terapia. Anche per un sistemico il loro ripristino e assolvimento funzionale riveste una notevole importanza in considerazione però del fatto che sono solo l’effetto del cambiamento; e se relativamente ad un sistema il terapeuta sa come, dove e attraverso chi ha agito il cambiamento, rimane per lui un nodo di una certa importanza rendere oggettiva l’osservazione e la rilevazione di quanto è succeduto al trattamento. Uno dei problemi in cui si imbatte chi vuole fare ricerca clinica è: “a chi affidare l’osservazione oggettiva del manifestarsi (o non) del fenomeno che intendo studiare?”.
Le soluzioni trovate sono principalmente due e più o meno compromettenti sia che ci si riferisca ad un osservatore esterno con una visione puramente scientista, sia che si attui una osservazione puntualmente registrata (annotata) dagli operatori addetti al servizio – siano essi terapeuti di dichiarata esperienza o in formazione. E deducibile che entrambe le impostazioni caricano e “contaminano” in eccesso o in difetto le loro osservazioni distorcendo in parte l’intera indagine.
Le tante realtà conoscitive e percettive di cui si compone lo scibile umano, e in particolare quello degli psicoterapeuti e degli studiosi di scienze psicologiche raccolgono in sé una numerosità complessa di quelli che sono e dovrebbero considerarsi i segni caratteristici del cambiamento terapeuticamente inteso. Avvalersi di alcuni indicatori e non di altri significa inevitabilmente risolversi a soddisfare un peculiare criterio valutativo che è poi quello relativo e alla mappa teorica a cui si fa riferimento, e all’operazione sull’”oggetto”.
Così, rispetto a ciò che avviene nella terapia sistemica-relazionale, solo un osservatore con “identiche” percezioni e conoscenze teoriche descrittive a quelle del terapista sistemico, può addivenire ad osservare e quindi a comprendere ciò che accade. Per ciò, è per noi più indicato affidare ad un sistemico l’osservazione oggettiva del manifestarsi del cambiamento, con l’esplicita condizione che egli sia estraneo all’intero e ampio processo terapeutico.
Superato lo scoglio operazionale di chi debba essere deputato all’osservazione e valutazione scientifica a seguito di quelle cliniche, rimane ancora aperta la questione sulla modalità dell’indagine e sugli indicatori necessariamente significativi per la rilevazione del fenomeno in discussione.
Una situazione sperimentale secondo noi fruttuosa per una obiettiva valutazione sulla fattualità del cambiamento potrebbe essere una procedura cieca.
Considerata la regola di un numero di dieci sedute video-registrate – distribuite di norma con scadenza mensili, che peraltro costituisce il “contratto” iniziale con la famiglia che chiede il trattamento – assegniamo il materiale di tre registrazioni su video cassette ad un sistemico esterno al servizio di terapia familiare in cui vengono trattati i singoli casi. Il materiale registrato viene così sottoposto a visione in ordine casuale sapendo l’osservatore solo che le cassette registrate corrispondono alla prima, alla quinta e alla decima (ultima) seduta di terapia. (La prima e l’ultima cassetta registrata, vengono utilizzate soprattutto come input contestuale riferito al sintomo-problema ma anche per immettere adeguate informazioni riguardanti le relazioni nel sistema considerato). Onde evitare che l’osservatore possa facilmente risalire all’ordine esatto delle video-cassette, si manomettono le registrazioni eliminando con un suono qualsiasi contenuto verbale portatore di peculiari informazioni ivi compresi gli interventi di fine seduta del terapista. Compito dell’osservatore è allora di ordinare il materiale e indicare la cassetta per lui significativa del cambiamento rilevato – è auspicabile che non si verifichi mai una segnalazione sulla prima cassetta.
Queste operazioni valutazionali sul materiale registrato non possono non indurre l’osservatore a rispondere sugli indicatori per lui caratteristici del fenomeno in osservazione: sarà quindi egli stesso il “costruttore” e fautore della messa a punto di quella parte di marcatori più fini che lasciano “prevedere” il cambiamento in atto.
Ciò di cui però egli non è a conoscenza è che le registrazioni a cui assiste, in realtà non sono state scelte secondo un criterio uguale per tutti i casi, bensì fra la prima e la decima cassetta registrata (di tutte le prove) ce ne sta una
– non una qualsiasi delle altre otto: quella particolarmente significativa per il terapeuta del cambiamento avvenuto durante le dieci sedute.
Volendo poi controllare l’intera sequenza sperimentale, si procede assegnando ad un altro osservatore il materiale registrato di tre cassette – sempre in ordine casuale – con la consegna che una delle tre corrisponde ad una delle rimanenti otto sedute e che questa è stata scelta secondo il giudizio del terapeuta e per questi molto utile e significativa di peculiari mutamenti all’interno del sistema, quando in realtà il materiale visionato corrisponde alla prima, alla quinta e decima seduta per tutte le prove di questa seconda situazione sperimentale.
Prima di commentare quest’ultima parte dell’argomentazione, un particolare merita attenzione. È per noi molto importante far dipendere le valutazioni empiriche – da un assioma sistemico: “il cambiamento per essere significativo, deve avvenire (in modo circolare) ad entrambi i livelli: individuale e sistemico”.
Le indicazioni qui proposte su come rilevare il cambiamento, contengono due livelli osservativi: da un lato si suggerisce come desumere i marcatori (macro o micro) del cambiamento; per un altro aspetto invece si intende cogliere il condizionamento che il terapista – nel momento della consegna – può operare sugli osservatori sperimentali. A questo secondo livello accade che gli osservatori sperimentali divengono – all’interno del nostro progetto – i soggetti sperimentali, mentre il terapista è il vero sperimentatore; però l’influenza che quest’ultimo può avere sulla rilevazione degli indicatori del cambiamento, è controllata e dallo stesso materiale registrato “identico” per ogni caso nelle due situazioni sperimentali tranne che per una cassetta, e dal fatto che il terapeuta non debba commentare i singoli casi; le registrazioni corrispondenti alla prima e all’ultima seduta (di ogni materiale visionato) servono anche a contestualizzare il sistema a cui ci si riferisce.
A conclusione, ci auguriamo che il nostro progetto risulti di interesse sia per una ulteriore messa a punto di quanto a noi è sfuggito sia per una facile applicazione onde verificare la sua efficacia.
Riassunto
Il presente lavoro si inquadra in una proposta di ricerca nella consuetudine della terapia familiare e relazionale. Ogni punto trattato dagli autori è infatti riferito al paradigma generale della teoria sistemica, e quanto gli autori discutono si articola in una definizione del concetto di cambiamento in psicoterapia, in una fase empirica di come punteggiare i dati relativi a due tipi di campioni di famiglie in trattamento terapeutico, e in un progetto sperimentale su come rilevare gli indicatori del cambiamento.
Summary
The present work can be collocated in a proposal of research in the habit of familiar and relational therapy.Each point treated by the authors is in fact referred to the general paradigm of systemic theory; and what the authors discuss is articulated in a definition of the change concept in psychotherapy, in an empirical phase of how the data related to two types of model families in therapeutic treatment are punctuated, and in an experimental project on how the change indicators can be pointed out.
NOTE:
(1) Il presente lavoro si inquadra nella Ricerca Regionale “Terapia Familiare Sistemica nelle Istituzioni” n. 143/01/86 del 14/10/87.
(2) Il termine in parentesi è nostro.
BIBLIOGRAFIA
1) BATESON G. “Verso un’ecologia della mente” Adelphi 1976
2) BATESON G. ‘Mente e natura” Adelphi 1984
3) BURBATTI G. e FORMENTI L. “La famiglia e il suo modello “. Franco Angeli 1985
4) BERGMAN J.S. “Pragmatica della terapia sistemica breve’ Astrolabio 1986
5) CERUTI M.“Il vincolo e la possibilità “. Feltrinelli 1986
6) FISCH R, WEAKLAND J.N. e SEGAL L.“Change: le tattiche del cambiamento’ Astrolabio 1983
7) HALEY J. (a cura di)“Fondamenti di terapia della famiglia “. Feltrinelli 1983
8) HALEY J. ‘Terapie non comuni”. Astrolabio 1976
9) KEENEY B.P. “L’estetica del cambiamento” Astrolabio 1985
10) KEENEY B.P. e ROSS J.M. “La mente nella terapia”. Astrolabio 1986
11) LUCCA A. e BURIGANA L. “Disegni sperimentali e analisi statistica’ Cleup 1980
12) TOGLIATTI M.M., CESPA G. e COSTANZO G.“Famiglie in terapia: è possibile una valutazione? “. L’Idea Nuova, rivista Ecologica della Mente, anno III, n & – Giugno 1988, ed. NIS
13) WATZLAWICK P. “Change: sulla formazione e la soluzione dei problemi’ Astrolabio 1974
14) WATZLAWICK P. “La realtà della realtà’ Astrolabio 1976
(*) Psicologa interna al servizio di terapia familiare e relazionale. Consulente psicologico e relazionale
(**) Psichiatra responsabile del servizio di terapia familiare e relazionale. Didatta del Centro Milanese di Terapia della Famiglia.
